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El Hospital Universitario de Burgos (HUBU) atraviesa uno de los momentos más delicados de su historia reciente. Su gerente, Carlos Cartón, ha calificado de “inédita” la situación generada tras conocerse la muerte de dos pacientes oncológicos mayores de 60 años. Ambos fallecieron a causa de una toxicidad extrema provocada por recibir una dosis de un medicamento seis veces superior a la recomendada.
En total, cinco pacientes oncológicos fueron tratados con esa dosis errónea. De ellos, tres sobrevivieron: uno permanece ingresado en la UCI, otro se encuentra hospitalizado en planta y el tercero ya ha recibido el alta médica. Las consecuencias de este fallo han desatado una profunda revisión interna y una investigación judicial en marcha.
Durante una rueda de prensa celebrada el martes, el gerente del hospital reconoció que la causa del suceso fue un “error humano” ocurrido en el servicio de farmacia. Según explicó, se trató de un “error numérico” introducido en la ficha de elaboración del fármaco, un documento técnico que detalla con precisión cómo debe prepararse un medicamento antes de su administración.
Ese desliz, aparentemente menor, provocó una dilución incorrecta del fármaco, que multiplicó por seis la concentración prevista. Cartón quiso dejar claro que no se trató de un fallo en la dosis prescrita por los médicos, sino de un problema en el proceso de preparación: “El error ha estado en la dilución, no en la dosis que el oncólogo había indicado”.
Cómo se administra un fármaco a pacientes oncológicos
El procedimiento de administración de tratamientos para pacientes oncológicos en un hospital es largo y supervisado por varios profesionales para minimizar los riesgos. Una farmacéutica especialista en farmacia hospitalaria detalló a RTVE Noticias las distintas etapas del proceso.
En primer lugar, el médico oncólogo o hematólogo prescribe el medicamento, ajustando la dosis en función de parámetros personales del paciente, como el peso, la talla o los resultados de la analítica. Este paso queda registrado y firmado en un software hospitalario.
A continuación, el servicio de farmacia elabora la ficha técnica del medicamento, donde se describen las instrucciones de preparación. Este documento, que debe pasar por una doble validación, fue el punto en el que se produjo el fallo en el caso del HUBU.
La farmacéutica consultada subraya que esta ficha se guarda en el sistema informático del hospital y que, en algunos casos, puede haber sido introducida de forma manual. “Quizá no estaba bien registrada en el sistema”, señaló, aludiendo a la posibilidad de un desliz en la introducción de datos.
Múltiples filtros antes de llegar al paciente
Tras la elaboración de la ficha, el farmacéutico revisa y valida la prescripción médica, confirmando aspectos como la dosis, la indicación terapéutica o los valores analíticos del paciente. Solo tras esta revisión el medicamento se autoriza para su preparación.
El proceso continúa en el servicio de farmacia, donde enfermeros o técnicos elaboran el fármaco siguiendo las pautas registradas. Finalmente, el personal de enfermería de planta es el encargado de administrarlo a los pacientes oncológicos ingresados.
Se trata, por tanto, de un proceso compartido entre varios perfiles profesionales y que cuenta con mecanismos de seguridad para evitar errores. Sin embargo, en este caso, una ficha incorrectamente configurada fue suficiente para superar esos filtros.
Opinión de los expertos en farmacia oncológica
El Grupo de Trabajo de Farmacia Oncológica de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha recordado que el farmacéutico es el responsable último de la preparación de los tratamientos, incluso cuando no los manipula personalmente. Según sus portavoces, “no debería prepararse un medicamento sin una supervisión adecuada”.
Entre las medidas preventivas habituales destacan sistemas de verificación mediante códigos de barras o métodos gravimétricos que controlan el peso exacto de las soluciones para detectar desviaciones. Estas rutinas buscan minimizar el riesgo de errores, aunque, como demuestra este caso, no siempre logran impedirlos.
El hospital ha descartado por completo que el suceso se debiera a una avería informática. Tanto desde el HUBU como desde la SEFH recuerdan que la ficha de los medicamentos suele introducirse manualmente en los programas de farmacia hospitalaria. Esto amplía la posibilidad de que el error surgiera directamente de una entrada de datos equivocada y no de un mal funcionamiento del software.
Investigación interna y posibles responsabilidades
Ante la gravedad del caso, el Hospital Universitario de Burgos ha iniciado una investigación interna para esclarecer los hechos y reforzar sus protocolos de seguridad. “Se han reforzado las medidas para evitar que algo así vuelva a suceder”, insistió el gerente Carlos Cartón durante su comparecencia.
Preguntado por la posibilidad de demandas de los familiares de los afectados, el gerente dijo no tener constancia de ninguna presentada, aunque confirmó que la Gerencia Regional de Salud abrirá un procedimiento de responsabilidad patrimonial.
Este tipo de procedimiento se aplica cuando una administración pública causa un perjuicio a un ciudadano como consecuencia de su actuación, ya sea regular o irregular. En estos casos, la administración debe compensar económicamente los daños sufridos por los pacientes oncológicos o sus familias.
La Fiscalía entra en acción
El caso ha despertado también el interés de la justicia. La Fiscalía de Burgos ha decidido abrir diligencias de investigación preprocesales para esclarecer cómo se produjo exactamente el error y determinar si existen responsabilidades penales.
La decisión fue confirmada por fuentes de Radio Nacional de España (RNE) y la Agencia EFE, que adelantaron la apertura de las actuaciones el pasado miércoles. Este paso supone el inicio formal de una investigación judicial paralela a la interna, con el objetivo de evaluar si hubo negligencia o mala praxis.
Por ahora, el HUBU se enfrenta a un proceso de revisión profunda de sus mecanismos de control. Lo ocurrido con la muerte de dos pacientes oncológicos ha dejado al descubierto la vulnerabilidad de los sistemas hospitalarios frente a errores humanos, incluso en entornos de alta especialización como la oncología. Y aunque las palabras del gerente, “ha sido un error humano”, tratan de poner contexto, el impacto humano y sanitario del suceso marcará un antes y un después en la gestión de la seguridad hospitalaria en Burgos.
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